Carência e doença preexistente: o que perguntar no plano

Carência e doença preexistente são dois dos assuntos que mais geram dúvidas na hora de contratar um plano de saúde. Muitas pessoas só descobrem as limitações quando precisam utilizar o serviço.

Entender essas regras antes da contratação evita frustrações e ajuda você a escolher um plano adequado às suas necessidades.

Neste guia, explicamos em linguagem simples o que é carência, quais são os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como funciona a declaração de saúde, o que é a Cobertura Parcial Temporária (CPT) e quando a portabilidade pode ajudar.

Também apresentamos situações do dia a dia e uma lista de perguntas importantes para fazer antes de fechar seu plano.

O que é carência no plano de saúde?

Carência é o período que o beneficiário precisa aguardar, após ingressar no plano, para ter direito a determinadas coberturas.

A legislação estabelece os seguintes prazos máximos:

24 horas: para atendimentos de urgência e emergência, observadas as regras de cobertura aplicáveis.
180 dias: para as demais coberturas, incluindo consultas, exames e internações, conforme a segmentação contratada.
300 dias: para partos a termo.

Esses são os limites máximos previstos na legislação. A operadora pode oferecer prazos menores, redução ou até isenção de carências, conforme as condições comerciais e contratuais do produto.

Por isso, antes de contratar, é importante verificar quais prazos estão efetivamente previstos na proposta.

Doença preexistente: por que é importante declarar?

Doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário ou seu representante legal sabe possuir no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

A operadora não pode recusar a contratação exclusivamente pelo fato de a pessoa possuir uma doença ou lesão preexistente.

Entretanto, a operadora poderá conceder cobertura integral desde o início ou aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme as regras da ANS.

Por isso, a declaração de saúde deve ser preenchida com atenção e sinceridade.

O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?

A CPT é uma restrição temporária de cobertura, por até 24 meses ininterruptos, contados a partir da contratação ou adesão ao plano.

Ela se aplica exclusivamente a determinados procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Durante esse período, podem ficar temporariamente suspensos:

Procedimentos de Alta Complexidade (PAC);
Leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;
Procedimentos cirúrgicos.

A restrição só se aplica quando esses procedimentos estão relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Isso não significa que o beneficiário ficará sem atendimento médico durante dois anos. Consultas, exames, internações não cirúrgicas e demais procedimentos não abrangidos pela CPT continuam sujeitos às coberturas contratadas e aos respectivos prazos de carência.

Atenção: CPT não é carência. Carência é o período de espera para utilizar determinadas coberturas do plano. Já a CPT é uma restrição específica para determinados procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

São regras diferentes e podem existir simultaneamente.

A importância da declaração de saúde

A declaração de saúde é um documento preenchido no momento da contratação, no qual o beneficiário informa as doenças ou lesões que sabe possuir.

O preenchimento deve ser feito com responsabilidade. Omitir uma condição conhecida pode gerar problemas futuros, inclusive uma discussão sobre possível fraude.

O beneficiário tem direito à orientação de um médico indicado pela operadora, sem custo, para auxiliar no preenchimento da declaração de saúde.

Se a operadora suspeitar de omissão, deverá seguir o procedimento administrativo previsto pela ANS. Cabe a ela demonstrar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da doença ou lesão não declarada.

Não é permitido negar cobertura, suspender ou cancelar unilateralmente o contrato enquanto o processo administrativo não for concluído pela ANS.

Três situações do dia a dia

Situação 1: uma gravidez planejada

Uma mulher deseja contratar um plano de saúde porque pretende engravidar nos próximos meses.

É importante saber que a carência máxima para parto a termo é de 300 dias. Isso significa que, se a contratação ocorrer pouco antes da gravidez, pode não haver tempo suficiente para cumprir esse prazo até o parto.

Partos prematuros e situações de urgência ou emergência possuem regras específicas e não devem ser confundidos com a carência de 300 dias para parto a termo.

O que fazer? Antes de contratar, verifique se o plano possui cobertura obstétrica, quais são as carências e se existe alguma condição comercial de redução de prazo.

Situação 2: hipertensão já diagnosticada

Um homem de 50 anos tem hipertensão diagnosticada e utiliza medicação para controlar a pressão arterial. Ao contratar o plano, ele informa a condição na declaração de saúde.

Caso a operadora aplique a CPT, poderão existir restrições temporárias para procedimentos cirúrgicos, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia exclusivamente relacionados à hipertensão declarada.

Isso não significa que ele perderá o direito às consultas, aos atendimentos e às demais coberturas contratadas. Os prazos de carência aplicáveis também devem ser respeitados.

O que fazer? Entender exatamente quais procedimentos podem ficar sujeitos à CPT e por quanto tempo.

Situação 3: troca de plano de saúde

Uma família já cumpriu as carências do plano atual, mas deseja trocar de operadora porque procura uma rede hospitalar diferente.

Antes de cancelar o plano atual, é importante verificar se os beneficiários atendem aos requisitos para realizar a portabilidade de carências. Entre os requisitos estão:

Estar em dia com o pagamento das mensalidades;
Manter o vínculo ativo com o plano atual, ressalvadas as exceções previstas;
Cumprir o tempo mínimo de permanência exigido;
Verificar a compatibilidade entre os planos, quando aplicável.

O que fazer? Consultar o Guia de Planos da ANS e verificar as condições da portabilidade antes de solicitar o cancelamento do plano atual.

Portabilidade: como trocar de plano sem recomeçar as carências?

A portabilidade de carências permite mudar de plano de saúde sem precisar cumprir novamente os períodos de carência ou a CPT para as coberturas já contempladas, desde que sejam atendidos os requisitos estabelecidos pela ANS.

Entre as regras gerais de permanência estão:

2 anos: na primeira portabilidade;
1 ano: nas portabilidades seguintes;
3 anos: quando o beneficiário cumpriu CPT no plano de origem;
2 anos: em determinadas situações de mudança para um plano com coberturas não previstas anteriormente.

Existem regras e exceções específicas para situações como cancelamento de contrato coletivo, demissão, aposentadoria e perda da condição de dependente.

A compatibilidade entre os planos deve ser consultada no Guia de Planos da ANS, conforme as regras aplicáveis ao caso.

Importante: não cancele seu plano atual antes de verificar as condições e concluir a contratação por portabilidade. Depois de efetivada a vinculação ao novo plano, o beneficiário deve solicitar o cancelamento do anterior no prazo de cinco dias e guardar o comprovante.

Passo a passo antes de assinar a proposta

Antes de contratar seu plano de saúde, siga estas orientações:

Liste todas as pessoas que serão incluídas no plano.
Informe se alguém possui doença ou lesão preexistente conhecida.
Verifique se existe tratamento em andamento ou procedimento previsto.
Solicite por escrito os prazos de carência de cada cobertura.
Pergunte se existe possibilidade de redução ou dispensa de carências.
Confira se existe CPT e quais procedimentos podem ficar temporariamente restritos.
Verifique por quanto tempo a CPT será aplicada.
Preencha a declaração de saúde com atenção e guarde uma cópia.
Se já possui plano, verifique a possibilidade de portabilidade antes de cancelar o contrato atual.
Confira a rede credenciada, a abrangência e as condições do plano escolhido.

Perguntas importantes para fazer antes de contratar

Não tenha receio de perguntar. Essas informações fazem diferença na escolha do plano.

Quais são os prazos exatos de carência para consultas, exames, internações e parto?
Existe possibilidade de redução ou isenção de alguma carência?
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária para quem possui doença preexistente?
Quais procedimentos podem ficar temporariamente restritos?
Por quanto tempo a CPT será aplicada?
Se eu já tenho um plano, posso aproveitar as carências por meio da portabilidade?
A rede de hospitais e laboratórios atende às minhas necessidades?
Quais são as regras de coparticipação, se houver?

Perguntas frequentes

A operadora pode recusar uma pessoa que tem doença preexistente?

Não pode recusar a contratação exclusivamente por esse motivo. Entretanto, poderá aplicar a Cobertura Parcial Temporária, conforme as regras da ANS.

E se eu esquecer de declarar uma doença?

A omissão de uma condição conhecida pode gerar questionamentos. A operadora precisa demonstrar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da doença ou lesão e seguir o procedimento administrativo previsto pela ANS.

Se perceber que esqueceu de informar algo, procure orientação para entender como proceder.

Urgência e emergência também têm carência?

O prazo máximo geral é de 24 horas. Entretanto, existem regras específicas para urgência e emergência, de acordo com a segmentação contratada e as condições de cobertura. A CPT também possui limitações próprias, que devem ser analisadas separadamente.

A CPT significa que não posso utilizar o plano por dois anos?

Não. A CPT não suspende todo o atendimento. Ela restringe temporariamente apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada.

Depois de 24 meses, o que acontece?

Após o período máximo de CPT, a cobertura passa a ser integral para os procedimentos contratados, respeitadas as condições do plano e as demais regras aplicáveis.

Posso trocar de operadora sem cumprir novas carências?

Sim, desde que você atenda aos requisitos da portabilidade de carências estabelecidos pela ANS e escolha um plano compatível, quando essa exigência se aplicar.

Onde consultar as regras oficiais

Para obter informações confiáveis, consulte os canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar:

Conte com a orientação da Elidiane Seguros

Contratar um plano de saúde vai muito além de comparar mensalidades. É importante entender a rede credenciada, as coberturas, as carências, a coparticipação e as condições contratuais antes de tomar uma decisão.

Na Elidiane Seguros, ajudamos você a comparar opções e compreender os detalhes de cada proposta, para escolher com mais segurança e tranquilidade. Informação, orientação e segurança na sua escolha.

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